| Kurs/szkolenie/warsztat/studia*: |
|
| Data kursu*: |
|
| Imię i nazwisko uczestnika*: |
|
| Data i miejsce urodzenia*: |
|
| NIP: |
|
| Numer dowodu osobistego: |
|
| Miejsce pracy: |
|
| Adres zamieszkania: |
| Ulica*: |
|
| Kod pocztowy, miejscowość*: |
|
| Nr telefonu*: |
|
| E-mail*: |
|
| Stopień awansu zawodowego: |
|
| Adres placówki zatrudnienia: |
| Nazwa: |
|
| Adres: |
|
| Kod pocztowy, miasto: |
|
| Numer telefonu: |
|
| Nauczany przedmiot: |
|
| Adres e-mail: |
|
| Uwagi: |
|
|
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach organizacyjnych związanych z wybranym szkoleniem/kursem/studiami (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. DzU. Nr 133, poz. 883 oraz Ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną, DzU. Nr 144, poz. 1204).
|
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę Centrum Logopedii i Wspomagania Rozwoju "Demostenes" działającą w Poznaniu, przy ul. Wierzbięcice 13 lok. 4 również w celu uzyskiwania aktualności dotyczących serwisu centrum-demostenes.pl oraz serwisów związanych (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. DzU. Nr 133, poz. 883 oraz Ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną, DzU. Nr 144, poz. 1204). W przypadku zaznaczenia tej opcji dane osobowe NIE BĘDĄ przekazywane innym niż Centrum Logopedii i Wspomagania Rozwoju "Demostenes" jednostkom organizacyjnym.
|
|
* Zobowiązuję się do dokonania opłaty za studia/kursy, na które się zgłosiłam/łem.
|
|
* Zobowiązuję się do dostarczenia przed rozpoczęciem studiów podyplomowych dokumentów potwierdzających ukończenie studiów wyższych.
|
|
* Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem kursów kwalifikacyjnych, Regulaminem szkoleń i warsztatów Regulaminem studiów podyplomowych oraz Warunkami płatności za studia i akceptuję zawarte w nich warunki.
|
* - pole wymagane
|
|
|
" 
